Actas del Congreso Nacional de
Tecnología Aplicada a Ciencias
de la Salud
Actas del Congreso Nacional de Tecnología Aplicada a Ciencias de la Salud Vol. 1, 2018
Ojo Seco (OS) es una enfermedad inflamatoria de la superficie ocular de origen multifactorial. La prevalencia mundial oscila entre el 5% y el 35%, en México es considerado un problema de salud pública, ya que afecta la calidad de vida de los pacientes. Estudios recientes mencionan que la demodecosis se ha asociado con el desarrollo o agravamiento de OS. Objetivo: Asociar la presencia de Demodex con alteración en el patrón de ferning en apoyo al diagnóstico de Ojo Seco en los pacientes que acuden a la clínica de optometría de la FESI. Metodología: Se evaluó ferning y demodecosis a 149 adultos. Se recolectaron 2 μl de lágrima y se dejaron secar. El patrón de ferning se observó usando un microscopio óptico y se clasificó de acuerdo con el criterio de Rolando. La demodecosis se diagnosticó cuantificando el número de parásitos en 10 pestañas. Resultados: No existe asociación significativa entre Demodecosis y alteración en el patrón de ferning. Ni asociación significativa entre ser mujer y presentar infestación por Demodex, ni asociación entre ser mujer y presentar alteración o deficiencia lagrimal. La regresión logística binaria mostró que no existe asociación entre alteración del patrón lagrimal entre ambos ojos y los diversos grupos etarios observados en este estudio. Sin embargo, se observó asociación significativa entre alteración del patrón de ferning en ojo derecho (OD) y deficiencia lagrimal en ojo izquierdo (OI), es decir, cuando existe deficiencia lagrimal en OD también existe en OI. Aquellas personas que presenten deficiencia lagrimal en OD, tienen 3.6 veces más probabilidades de presentar deficiencia lagrimal en OI, comparadas con aquellas personas que no presentan dicho signo. Conclusión: Hay una relación directa entre el patrón de ferning encontrado en ojo derecho e izquierdo. No existe asociación directa entre la alteración de ferning e infestación por Demodex.
Palabras clave: ojo seco, inflamación, demodecosis, ferning, superficie ocular
Dry Eye (DE) is an inflammatory disease of the ocular surface of multifactorial origin. The world prevalence ranges between 5% and 35%, in Mexico it is considered a public health problem, since it affects the quality of life of patients. Recent studies mention that demodecosis has been associated with the development or aggravation of DE. Objective: To associate the presence of Demodex with alteration in the pattern of ferning in support of the diagnosis of Dry Eye in patients who attend the FESI optometry clinic. Methodology: 149 adults were evaluated for ferning and demodecosis. 2 μl of tear was collected and allowed to dry. The ferning pattern was observed using an optical microscope and classified according to Rolando's criteria. The demodecosis was diagnosed by quantifying the number of parasites in 10 tabs. Results: There is no significant association between Demodecosis and alteration in the ferning pattern. No significant association between being a woman and having an infestation by Demodex, or an association between being a woman and presenting with alteration or lacrimal deficiency. The binary logistic regression showed that there is no association between alteration of the lacrimal pattern between both eyes and the different age groups observed in this study. However, a significant association was observed between alteration of the ferning pattern in the right eye (RE) and lacrimal deficiency in the left eye (LE), that is, when there is tear deficiency in RE, it also exists in OI. Those people with tear deficiency in RE are 3.6 times more likely to present tear deficiency in LE, compared with those who do not present this sign. Conclusion: There is a direct relationship between the ferning pattern found in the right and left eye. There is no direct association between the alteration of ferning and infestation by Demodex.
Key words: dry eye, inflammation, demodecosis, ferning, ocular surface
Ojo Seco (OS) es una enfermedad de origen multifactorial de la superficie ocular, caracterizada por pérdida de la homeostasis de la película lagrimal y que va acompañada de síntomas oculares, en la que la inestabilidad e hiperosmolaridad de la superficie ocular, la inflamación, el daño de la superficie ocular y las anomalías neurosensoriales desempeñan papeles etiológicos. [1]
La prevalencia mundial oscila entre el 5% y el 35%. En México OS es considerado un problema de salud pública, ya que afecta la calidad de vida y el desarrollo personal de los pacientes. Estudios recientes han reportado que el uso continuo de aparatos electrónicos o actividades como bordar o leer, son factores predisponentes para el desarrollo y/o agravamiento de esta patología. Por otro lado, algunos autores mencionan que la infestación por el acaro Demodex, en particular las especies D. folliculorum y D. brevis, los cuales habitan en los folículos de las pestañas y las glándulas de Meibomio respectivamente, han sido asociados con: blefaritis, rosácea, alergia y disfunción de las glándulas de Meibomio. Sin embargo, se desconoce si esta parasitosis puede alterar el patrón de arborización de mucinas y contribuir con el agravamiento del OS.
El diagnóstico de Ojo Seco solo puede ser dado por un profesional de la salud ocular (optometrista u oftalmólogo), después de una anamnesis completa y tras realizar varios test lagrimales que muestren alteraciones funcionales de la unidad funcional lagrimal o de la lágrima. [2]
Generalmente el diagnóstico de Ojo Seco se basa en el desarrollo de dos pasos, la recopilación de datos a partir de las manifestaciones que el paciente refiere, con cuestionarios que indagan sobre diferentes aspectos tales como: la edad, género, síntomas y factores predisponentes. Los cuestionarios más utilizados son: Mc Monnies, El cuestionario de ojo seco (DEQ) de Begley, The Canada Dry Eye Epidemiology Study (CANDEES), el cuestionario para el diagnóstico de ojo seco de Donate y el Índice de enfermedad de la superficie ocular (OSDI) este último es el más utilizado en estudios epidemiológicos. [3, 4, 5] Aun cuando los cuestionarios aportan información relevante que contribuyen al diagnóstico de ojo seco, estos instrumentos son considerados subjetivos, es por ello que se requiere de pruebas objetivas que apoyen el diagnóstico, entre las cuales se encuentran: Schirmer I, Tiempo de la Ruptura de la película lagrimal (BUT), medida del menisco lagrimal, tinción de rosa de Bengala, Fluoresceína, Verde lisamina, osmolaridad de la lágrima, citología de impresión, test rojo fenol, Ferning e identificación de infestación por Demodex. [2, 6, 7, 8, 9, 10, 11]
Fano, Ghislandi y Rodríquez mencionan que las pruebas de Shirmer I y BUT se han utilizado como pruebas de oro para el diagnóstico de OS. [5, 7, 12] Sin embargo, Masmali refiere que el diagnóstico de OS no se puede hacer solo por los síntomas y una sola prueba, pues algunos de estos síntomas pueden ser causados por otras condiciones y no hay una sola prueba de función de lágrima en la clínica que puede dar un diagnóstico definitivo del OS. Las pruebas actuales son numerosas y varían ampliamente en su especificidad y sensibilidad. Varias pruebas se usan a menudo combinando la evaluación de la estabilidad de la película lagrimal midiendo el tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT), la evaluación de volumen lagrimal usando el test de Schirmer y la prueba del hijo rojo fenol junto con la medición del menisco lagrimal, evaluando la desecación y alteración de la córnea mediante el uso de tinciones como: rosa de Bengala o fluoresceína. [8]
La pobre correlación que se ha informado entre los signos clínicos y síntomas de OS, significa que hay a menudo falta de confianza en el diagnóstico de esta patología, el cual puede tener un efecto directo en la selección del tratamiento adecuado para el paciente. Esta es probablemente una consecuencia del limitado número de pruebas válidas disponibles para los optometristas y oftalmólogos para el diagnóstico de esta enfermedad. Es posible que el patrón de Ferning de la lágrima pueda ayudar con esto, ya que los síntomas pueden estar relacionados con la osmolaridad de la lágrima y el patrón de Ferning puede describirlo. [8]
La prueba de Ferning se basa en la capacidad que tiene la porción mucínica de la película lagrimal para cristalizar con un patrón arborizado. Tabbara y Okumoto fueron los primeros que asociaron la falta de cristalización a enfermedades de la superficie ocular que cursaban con una disminución del número de células caliciformes. [13] Ellos fueron los primeros en llamar a esta prueba como “prueba del ferning de la mucosa ocular”. Sin embargo, fue Rolando quien la denominó con el nombre de “prueba de Ferning del moco lagrimal” (esta terminología sugirió un vínculo entre el patrón de Ferning y las mucinas oculares) además, esta prueba permite identificar y clasificar los distintos patrones en cuatro categorías, dependiendo del tipo de arborización observada (tipos I-IV). [8, 11, 14, 15, 16]
El patrón tipo I muestra estructuras uniformes sin espacios entre los helechos. En el patrón tipo II, comienzan a aparecer pequeños espacios entre los helechos. Grandes espacios con pobres ramificaciones están presentes en el Ferning tipo III mientras que en el tipo IV, el fenómeno de helecho está ausente. Cabe destacar que los patrones tipo I y II se consideran normales y los tipos III y IV son indicativos de OS. [11, 15]
Masmali, demostró que la prueba Ferning tiene buena repetibilidad y que el uso de la escala de calificación del patrón en helecho produce resultados consistentes. Estos resultados apoyan a la prueba y sugieren que tiene un uso potencial en la clínica e investigación. Como parte de un examen de rutina de película lagrimal, la prueba de Ferning es un método útil y rápido para evaluar la integridad de la película lagrimal particularmente la porción mucínica y una instrumentación mínima lo convierte en una prueba clínica plausible. [11, 14]
Por otro lado, una combinación de la prueba de Ferning con otras pruebas para evaluar la película lagrimal en la clínica puede proporcionar una evaluación objetiva de la película lagrimal y apoyar el diagnóstico de ojo seco, con el objetivo de brindar un mejor tratamiento. [8]
Para hacer una evaluación integral de la superficie ocular es necesario realizar una prueba en donde evaluemos las pestañas y párpados, pues estas estructuras anatómicas forman parte de la Unidad Funcional Lagrimal (UFL) y la mayoría de los autores se olvidan de evaluarlas; la afección patológica de estas estructuras se denomina “blefaritis posterior”, la cual ocupa la primera causa inflamatoria de ojo seco y provoca la afectación de la capa lipídica, lo que favorece la evaporación e hiperosmolaridad de la lágrima (mecanismo principal de la fisiopatología del OS). [7, 17]
La etiología infecciosa de la blefaritis se atribuye principalmente a bacterias del tipo estafilocócico, mientras que el origen viral, fúngico y parasitológico ha sido escasamente descrito. Entre estos últimos destaca la infestación por Demodex. [18, 19, 20, 21] Aunque se ha demostrado la presencia del ácaro en pacientes con blefaritis, disfunción de glándulas de Meibomio y chalazión, su rol patogénico permanece incierto, debido a que el parásito también ha sido encontrado en poblaciones sin patologías oculares con mayor frecuencia en personas mayores de 70 años. [22]
El índice de infestación por Demodex spp (IID) en pacientes sanos y en aquellos que presenten alguna patología ocular palpebral como blefaritis crónica, conjuntivitis crónica, chalazión u otra, se realiza mediante la extracción de un número de pestañas (determinado por el investigador) de ambos ojos, empleando para ello pinzas comunes. El índice de infestación se calcula mediante la aplicación de la fórmula:
En caso de que el índice de infestación; es decir que el número de ácaros por pestaña (a/p) fuese mayor a 0,5, se interpreta como una sobre población de ácaros. [23, 24]
Rivera y López-Ponce reportan que este método utilizado resulta apropiado para realizar el diagnóstico de D. folliculorum, ya que es un método de diagnóstico sencillo, rápido, seguro y económico tanto para el paciente, como para el profesional especializado en la detección de Demodex spp. Finalmente, indican que es un examen que debiese realizarse de rutina en pacientes con las patologías oculares mencionadas y que no responden a tratamiento. [23, 24]
Así que podemos inferir que tanto la prueba de Ferning como la prueba para determinar el índice de infestación por Demodex son métodos de diagnósticos novedosos, sencillos, rápidos, seguros, económicos y sobre todo fiables que nos permiten ofrecer un diagnóstico certero del OS y con ello el tratamiento adecuado para cada paciente.
El trabajo fue un estudio prospectivo, transversal, comparativo y observacional. Las variables a estudiar fueron: el patrón de Ferning y la demodecosis. Dicho estudio se basó en la declaración de Helsinki. La población de estudio fueron 149 pacientes que acudieron a la Clínica de Optometría de la FES Iztacala. (Fig 1.)
Material utilizado:
Ferning:
Índice de infestación por Demodex:
Fig. 1.-Toma de las pruebas Ferning y Demodex.
Fig. 2.- Clasificación de los patrones de Ferning según Rolando.
Fig. 3.- Presencia de Demodex en pestañas.
Resultados
Tras la evaluación de 149 pacientes que asistieron a la clínica de optometría, se encontró que no existe asociación significativa entre la presencia de Demodecosis y la alteración entre el patrón de Ferning en el ojo derecho (OD) (p= 0.238), ni en el ojo izquierdo (OI) (p= 0.647). (Gráfica 1) Tampoco existe asociación significativa entre ser mujer y presentar infestación por Demodex (p= 0.830), ni asociación entre ser mujer y presentar alteración o deficiencia lagrimal en el ojo derecho (p=0.188) y en el ojo izquierdo (p=0.624). La regresión logística binaria mostró que no existe asociación entre alteración del patrón lagrimal en ojo derecho y ojo izquierdo y los diversos grupos etarios observados en este estudio.
Se observa asociación significativa entre alteración del patrón de Ferning en ojo derecho y deficiencia lagrimal en ojo izquierdo (p= 0.000), es decir, cuando existe deficiencia lagrimal en OD también existe en OI (Gráfica 2). Aquellas personas que presenten deficiencia lagrimal en OD, tienen 3.6 veces más probabilidades de presentar deficiencia lagrimal en OI, comparadas con aquellas personas que no presentan dicho signo.
Gráfica.1.- Asociación entre la Demodecosis y el patrón de Ferning en Ojo Derecho [A](p= 0.238), y el Ojo Izquierdo [B](p= 0.647). en pacientes que acudieron al Centro de Diagnóstico de Alteraciones de Superficie Ocular de Septiembre-2016 a Mayo-2017, n= 149 (IBM SPSS Statistics y Microsoft Excel 2010).
Gráfica.2.- Asociación entre ambos ojos y el patrón de Ferning (p= 0.000) n= 149 (IBM SPSS Statistics y Microsoft Excel 2010).
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